Ebook: três ferramentas para mensurar a dor muscular de seus pacientes

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AVALIAÇÃO DA DOR MUSCULAR

A dor é uma experiência sensorial e emocional complexa que é processada em diversas regiões
do nosso sistema nervoso. Esta sensação nos tira da zona de conforto, portanto, é vital para a proteção do nosso organismo

Este assunto é de extrema relevância clínica, já que todos os profissionais de saúde recebem pacientes com esta sintomatologia, independente da sua especialidade. E, para que a dor crônica seja controlada, é fundamental que o paciente se engaje e realize uma série de mudanças comportamentais.

O problema é que muitos pacientes desistem ou não se comprometem com o programa de tratamento, se o seu acompanhamento for realizado com base apenas em informações qualitativas.

A dor é uma percepção subjetiva, e muitos pacientes têm dificuldade em perceber a própria melhora no tratamento.

Por este motivo, o uso de ferramentas quantitativas aumenta o engajamento dos pacientes, além de direcionar os programas terapêuticos a objetivos e a metas individualizadas.

O objetivo deste material será abordar as principais ferramentas quantitativas para que você possa acompanhar a evolução muscular orofacial de seus pacientes no consultório.

ENTÃO, É POSSÍVEL MEDIR A DOR MUSCULAR NO CONSULTÓRIO?

Como vimos anteriormente, a dor é uma resposta pessoal e subjetiva, portanto ainda não existe uma ferramenta definitiva capaz de medir a dor de um paciente. Porém, existem diversos recursos com validade científica que permitem a medição da percepção dolorosa do paciente (análise comportamental) e das respostas biológicas do nosso corpo, relacionadas com a dor (análise fisiológica).

Os principais recursos utilizados para este fim são a escala visual analógica, a algometria de pressão e a eletromiografia de superfície. Neste material nós iremos falar brevemente sobre cada um destes recursos.

MAS POR QUE SENTIMOS DOR MUSCULAR?

A dor é uma reação tão complexa que pode acontecer mesmo na ausência de um fator físico que estimule o seu aparecimento. Esta resposta pode ser desencadeada em situações de ameaça em potencial (antecipação), e até mesmo quando observarmos outras pessoas em situação de risco (Figura 1).

Nesse caso, a reação ocorre pela integração com neurônios espelho. Essa adaptação nos ajuda a aprender através da experiência dos outros, e a evitar situações danosas.

Portanto, o estresse relacionado com a dor, também é capaz de exacerbar os seus efeitos e nos tornar mais susceptíveis a senti-la. Mas apesar da influência emocional, a maioria dos eventos dolorosos são desencadeados por estímulos físicos causados no nosso corpo.

Dor compartilhada

Figura 1. Mãe com expressão facial de dor durante a vacinação do seu filho. Fonte: blog Criatives.

Os nossos músculos sofrem diariamente com microtraumatismos, sobrecargas e esforços repetitivos. No longo prazo, estas lesões geram modificações mecânicas que podem ser causadas por posturas inadequadas, atividades repetitivas no trabalho, padrões incorretos de respiração e pela manutenção de um estado constante de alerta causado pelo estresse.

Estas mudanças estruturais ocasionam respostas inflamatórias e a sensibilização dos terminais nervosos (nociceptores), tornando-os mais susceptíveis a disparar potenciais de ação. Em muitos casos, até mesmo uma pequena pressão na pele, como a exercida pelas hastes dos óculos na região temporal, é capaz de desencadear uma reação dolorosa intensa. Esse tipo de dor pode ser classificada como de natureza “provocada”.

Em outros casos, estes terminais podem ser ativados na ausência de estímulos externos, sendo caracterizando-se assim como uma dor de natureza “espontânea”. Por este motivo, alguns pacientes só relatam a dor quando estimulamos a área afetada através da palpação, enquanto outros pacientes já chegam ao consultório relatando a dor.

Como funciona a dor

Figura 2: Neurofisiologia da dor. Imagem: https://iphysio.wordpress.com/2010/07/

Estas informações dolorosas são captadas pelos nociceptores, transformadas em impulsos elétricos e enviadas ao cérebro através de vias aferentes para que sejam processadas em diversas regiões do nosso encéfalo (Figura 2). A maior parte destas vias se ramifica para o tálamo, região importante na integração sensorial do nosso cérebro. Alguns destes feixes são projetados para regiões límbicas, que são áreas relacionadas com a regulação do nosso humor, e outros para o hipotálamo, área responsável pela regulação hormonal e pelas reações autonômicas vinculadas ao estresse.

Esta reação autonômica faz com que os fusos musculares se tornem muito mais susceptíveis a disparar o reflexo de contração, mesmo com pequenas variações no estiramento dos músculos. A consequência é o aumento de tônus da musculatura, que é conhecida como “contração protetiva”.

Esta reação é natural e faz com que a pessoa evite a movimentação das estruturas lesadas. Porém, ela causa um ciclo de feedback prejudicial, no qual o aumento da tensão muscular causa dor, e, consequentemente, causa também o aumento do nível de tensão.

ESCALA VISUAL ANALÓGICA

Esta ferramenta é a mais utilizada em pesquisas e na clínica de profissionais que trabalham com dor (Figura 3) e avalia a percepção da dor declarada pelo próprio paciente.

Esta escala consiste de pontuações de 0 a 10, no qual o profissional de saúde realiza a seguinte pergunta ao paciente: “em uma escala de zero a dez, onde zero representa ausência de dor e dez representa a maior do que o senhor (a) pode suportar, qual a pontuação para a sua dor hoje?”

Escala EVA

Figura 3: Escala visual analógica. Fonte: software Bodyfeedback (neuroUP, Recife, Brasil)

Apesar de ser instrumento amplamente difundido, o EVA possui um elevado componente subjetivo, e muitas vezes os resultados não são acurados pela dificuldade dos pacientes em pontuar a própria dor. Além disso, esta escala depende de uma resposta consciente realizada após uma tomada de decisão (atividade cognitiva).

Portanto, o paciente é capaz de manipular as respostas de acordo com a situação e os benefícios da resposta. As respostas podem ser influenciadas pela catastrofização de sintomas, por vergonha,medo ou receio em relação ao experimentador, ou para obter benefícios sociais.

Mas o EVA é uma escala simples, de rápida aplicação, e que nos permite ter uma visão geral sobre a intensidade e a evolução dos sintomas relatados. De forma ampla, a pontuação do EVA também pode ser classificada em leve, moderada ou intensa.

Uma forma interessante de acompanhar a pontuação do EVA é através de gráficos (Figura 4). É importante notar que, as respostas podem sofrer flutuações de um dia para outro, durante o tratamento, sofrendo influência de fatores como: eventos estressantes, variações nos ciclos hormonais, variações no humor ou uso de medicamento. De forma geral, os valores apresentam uma tendência de queda em diagonal quando o tratamento está evoluindo de forma satisfatória.

Biofeedback

Figura 4. Evolução temporal da pontuação do EVA. Fonte: software Bodyfeedback ® (neuroUP, Recife, Brazil)

ALGOMETRIA DE PRESSÃO

Além do EVA, uma forma mais objetiva de avaliar a percepção dolorosa dos pacientes é com o uso do algômetro de pressão. Esse aparelho possui um sistema que mede a pressão exercida em uma ponteira em contato com a superfície do músculo testado.

O experimentador aumenta a intensidade da força exercida sobre a região gradualmente e o paciente informa o momento em que começa a sentir desconforto na estrutura. Nesse momento, o profissional anota a pressão exercida na unidade, utilizando a escala de kg/cm². Geralmente esta coleta é realizada através de um mapa com diversos pontos em cada músculo.

Algômetro de pressão

Figura 5: Algômetro de pressão posicionado no músculo masseter. Fonte: Piekartz et al., 2011 (Cranio)

O algômetro de pressão pode ser constituído apenas por componentes analógicos, de forma que a medição e a visualização dos resultados são realizadas apenas por aparatos mecânicos. Em outros equipamentos, o sistema de medição e análise é baseado em sistemas digitais integrados, permitindo a visualização dos resultados em escalas decimais (Figura 5).

Além disso, alguns equipamentos também possuem um botão para que o paciente informe mais rapidamente a pressão onde a dor inicia e, desta forma, é possível reduzir a latência entre as respostas do paciente e do profissional.

ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE

As duas ferramentas apresentadas anteriormente são baseadas em aspectos comportamentais e no relato da percepção dolorosa do paciente. Mas também existem instrumentos acessíveis de medição da fisiologia relacionada com dor, e que não sofrem influência da tomada de decisão consciente do paciente.

A principal ferramenta utilizada na análise clínica muscular é a eletromiografia de superfície (sEMG). Esta tecnologia possibilita a mensuração da atividade elétrica de superfície utilizando eletrodos, um Eletromiógrafo e um sistema de processamento (geralmente computadores, celulares ou tablets). Esta coleta é feita com elevada resolução temporal na escala de milissegundos. Ou seja, a cada segundo o sistema é capaz de analisar uma média 500 dados sobre os nossos músculos (Figura 6).

Eletromiografia de superfície

Figura 6. Sinais de Eletromiografia de superfície captadas na porção anterior do músculo temporal. Fonte: www.neuroup.com.br

A sEMG é uma técnica sensível a pequenas variações no tônus muscular e permite a medição em consultório de duas variáveis principais: intensidade da atividade elétrica e frequência de movimentos.

Esta técnica permite a extração de biomarcadores que auxiliam na separação de endofenótipos de pacientes com mesmo diagnóstico. Por exemplo: pacientes com Bruxismo em vigília apresentam padrões diferentes de predomínio de movimentos parafuncionais, dependendo do tipo de contração que ele realiza com mais frequência. Alguns pacientes realizam mais regularmente, contrações do tipo tônica (apertamento), e outros tem uma tendência a realizar contrações do tipo fásica (movimentos rápidos).

Uma forma comum de captar a sEMG é através da medição da potência muscular durante o repouso. Desta forma, os sensores são posicionados na superfície de um ou mais músculos e o participante é solicitado a permanecer em repouso por períodos de tempo determinados (10 min, por exemplo). Com base nesses sinais, é possível mensurar a potência muscular em repouso (média da atividade muscular durante toda a avaliação) e a quantidade de contrações fásicas por minuto.

A potência muscular de repouso se relaciona diretamente com o nível de tônus muscular. A linha de base da atividade elétrica muscular de repouso tende a ser elevada em pacientes com dor severa, ou seja, a média da potência muscular é deslocada para cima (Figura 7). Isto ocorre quando o sistema nervoso influencia em um aumento do nível de tensão dos músculos (contração tônica).

Esta elevação da atividade de repouso costuma ocorrer quando sentimos dor nos músculos e/ou nos tecidos adjacentes, e também em pessoas com Bruxismo em vigília com predomínio de contrações do tipo tônica. Esta resposta também é frequente quando o sistema autônomo parassimpático está ativo em situações de hipervigilância e de estresse.

Para exemplificar esses padrões nós reunimos dois relatos de participantes: um diagnosticado com mialgia de subtipo “dor miofascial” e um saudável. Ambos os participantes são do sexo masculino e com idades de 45 e 47 anos, respectivamente. O primeiro relatou que a sua dor apresentou pontuação 8 no EVA (dor severa) no dia da coleta, e o segundo relatou pontuação 0 (leve). Na figura 7A é possível notar que a potência muscular de repouso do participante com dor miofascial (linha vermelha) está muito mais elevada em relação à atividade do participante saudável (azul). Isto pode ser comprovado através da estatística Z-score (clique aqui para saber mais sobre ela) que se apresentou elevada apenas para o participante com dor severa (Figura 7B).

Dor miofascial

Figura 7. Comparação entre um participante com dor miofascial severa (EVA> 7) e um participante saudável de mesma faixa etária e gênero. A) gráfico da potência muscular de repouso no tempo. Os triângulos vermelhos indicam contrações fásicas detectadas automaticamente; B) estatística Z-score da variável “Potência muscular de repouso” em relação à neuroUP Database. Fonte: neuroUP Database.

Além da potência muscular, outra variável que pode ser extraída através da mesma atividade de repouso é a quantidade de contrações fásicas por minuto. Apesar do experimentador solicitar que o paciente permaneça em repouso, é inevitável que ele acabe realizando movimentos de acordo com o seu nível de agitação psicomotora.

A quantificação desses movimentos é realizada por algoritmos que contabilizam as contrações musculares rápidas (do tipo fásica). Este biomarcador tende a se apresentar elevado em pessoas com Bruxismo em vigília com predomínio de contrações do tipo fásica. Tal característica é presente em pessoas com hiperatividade psicomotora e estes picos de contrações são influenciados diretamente pelos movimentos parafuncionais.

Na figura 8A, é possível notar que um participante com Bruxismo em vigília (sexo masculino, 33 anos) apresentou a linha de base em nível baixo e com valores próximos à atividade do participante saudável (sexo masculino, 31 anos). Esse resultado é esperado, já que a pontuação da Escala visual analógica do primeiro participante foi 1 no dia da coleta. Porém, esse mesmo participante executou uma série de movimentos parafuncionais durante a avaliação (triângulos vermelhos, Figura 8A), de forma que o Z-score foi considerado elevado em relação à neuroUP Dataase (Figura 8B).

Picos de dor

Figura 8. Comparação entre um participante com Bruxismo em vigília e um participante saudável de mesma faixa etária e gênero. Os triângulos vermelhos indicam contrações fásicas detectadas automaticamente; B) estatística Z-score da variável “Contrações fásicas/minuto” em relação à neuroUP Database Fonte: neuroUP Database.

De forma contrária, os pacientes com tendência ao apertamento (contrações tônicas) possuem maior chance de possuir mialgia, devido à sobrecarga de ativação dos músculos, e podem ocorrer abfrações dentais devido à tensão causada pela força oclusal. Vale lembrar que estes sintomas não são específicos, e não permitem a determinação de um diagnóstico de forma isolada.

É comum que haja um antagonismo entre estas duas variáveis captadas pelo EMG de repouso. Ou seja, pacientes com a Potência muscular de repouso elevada tendem a possuir um baixo número de contrações fásicas por minuto. Isto ocorre porque este estado de tônus muscular elevado tende a inibir a realização de movimentos.

A maioria dos pacientes com dor acaba desenvolvendo a chamada “cinesiofobia”, e os movimentos da região são evitados para que não ocorra o aumento da sensação dolorosa. Mas, em alguns casos, é possível que ambas as variáveis estejam aumentadas. Isto ocorre, por exemplo, em pessoas com Bruxismo em vigília e dor miofascial associada.

BASE DE DADOS NORMATIVA

Mas como saber se o seu paciente está com estas variáveis normais ou elevadas? As informações coletadas no consultório podem ser enviadas para a nuvem e comparadas com Bases de dados normativas.

A primeira base desse tipo é a neuroUP Database. As coletas desta base foram realizadas com participantes livres de sintomas (avaliados por especialistas em DTM e dor orofacial) e que realizaram ao menos uma hora de treinamento com a técnica de Biofeedback por Eletromiografia.

As ferramentas citadas neste material são acessíveis e simples de serem utilizadas no ambiente do consultório. Esta metodologia permite uma avaliação mais individualizada dos pacientes e um acompanhamento mais preciso e científico dos seus tratamentos.

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