Evidências científicas | Biofeedback no pós-AVC para o treinamento da mão e do pé

Evidências científicas | Biofeedback no pós-AVC para o treinamento da mão e do pé

A reabilitação após um Acidente Vascular Cerebral (AVC) é um processo que tende a ser gradual, já que grande parte dos objetivos são baseados na formação de novas conexões cerebrais que são geradas pelo treinamento.

Mas, nas últimas décadas, a recuperação motora após o AVC passou a ter um aliado tecnológico capaz de potencializar esses resultados: a técnica de Biofeedback muscular.

Esse recurso já vem sendo utilizado nos grandes centros de reabilitação do mundo, mas, apenas recentemente, passou a ser acessível financeiramente e fácil de ser aplicado no dia-a-dia. Para embasar a aplicação desse recurso, esse texto é o primeiro da série “Evidências científicas” e que tem o objetivo de realizar uma análise do seguinte estudo: 

  • “O efeito do Biofeedback por Eletromiografia de superfície na atividade dos músculos extensores e dorsiflexores em adultos idosos: um ensaio randomizado”, em tradução livre.

The effect of surface electromyography biofeedback on the activity of extensor and dorsiflexor muscles in elderly adults: a randomized trial

Gámez AB, Hernandez Morante JJ, Martínez Gil JL, Esparza F, Martínez CM. 2019. Sci Rep. 2019

Mas, antes, o que é o Biofeedback muscular?

O Biofeedack é uma técnica de treinamento que ensina as pessoas a terem controle sobre a atividade do próprio corpo. Por esse motivo, vêm sendo utilizado em grandes centros do mudo para potencializar o aprendizado neuromuscular das pessoas com sequelas motoras causadas pelo AVC.

Além de ser uma técnica de treinamento neuromuscular, o Biofeedback também é um recurso que permite a avaliação objetiva da fisiologia muscular em cada sessão. 

  • Por esse motivo, o Biofeedback é um instrumento que agrega informações valiosas para o trabalho dos profissionais que atendem a essas pessoas e que precisam comprovar a evolução dos seus resultados.

Os sinais musculares que são captados nas sessões podem ser transformados em gráficos e relatórios para acompanharmos o sucesso dos programas de reabilitação. Além disso, o Biofeedback também é capaz de aumentar a produtividade desses atendimentos, já que favorece a redução da espasticidade e o aumento do controle muscular. 

Os treinamentos de Biofeedback também podem ser utilizados em casa, durante as sessões ou nos intervalos entre elas, para otimizar os seus resultados. Na prática, quanto mais a pessoa puder ter acesso ao treinamento, mais efetivo tenderá a ser o seu aprendizado motor. 

Portanto, a literatura científica vêm demonstrando o Biofeedback como um instrumento capaz de potencializar os efeitos das terapias convencionais e de acelerar a aquisição de novas funções, quando utilizado em conjunto às terapias tradicionais.

Esse treinamento é realizado com o uso de equipamentos que captam os sinais elétricos dos músculos.  Esses sinais são captados através de eletrodos adesivos e são enviados a aplicativos pa para que possam ser lidos em tempo real. Ou seja, os sinais musculares são representados através de estímulos sensoriais lúdicos (sons e imagens) para que própria pessoa consiga entender os seus padrões de ativação muscular e possa aprender a controlá-los de forma mais efetiva.

▶ Veja como funciona o Biofeedback no treinamento de relaxamento para a Espasticidade:

Portanto, o Biofeedback funciona como uma espécie de “lente de aumento”, já que permite que as pessoas “vejam” a própria atividade dos músculos em uma tela de um celular ou de um tablet, por exemplo. Dessa forma, a própria pessoa mesmo consegue descobrir quais são as estratégias motoras mais efetivas para relaxar ou para ativar os músculos, de acordo com a necessidade de cada movimento. 

Para que o fenômeno da Neuroplasticidade aconteça de forma consistente, é fundamental que o cérebro seja estimulado com as melhores informações possíveis. O nosso sistema nervoso precisa de feedbacks para entender quais são as estratégias mais efetivas de ativação neuronal e potencializar as conexões relacionadas com esse comando. Sem essas correções, o processo de aprendizado se torna naturalmente mais longo e menos efetivo. 

Treinamento neuromuscular guiado por Biofeedback

Análise crítica do ensaio clínico randomizado

O estudo selecionado para análise desse texto foi publicado em 2014, na revista Scientific Reports (da Nature Publishing Group).

Figura 1. Diagrama do fluxo do estudo

 Essa pesquisa comparou os efeitos da reabilitação motora de idosos (75 a 85 anos) que sofreram AVC isquêmico entre 2 e 6 semanas antes do início dos estudo (fase aguda). 

O estudo incluiu apenas participantes com sequelas graves na abertura da mão e no movimento de dorsiflexão do tornozelo, porém sem espasticidade . 

Os participantes foram divididos aleatoriamente em dois grupos de intervenção¹

  • Grupo controle: programa de Fisioterapia.
  • Grupo experimental (s-EMG-B): programa de Fisioterapia associado ao Biofeedback. 

Análise da qualidade metodológica do artigo:

Desfechos de avaliação

Um dia antes de iniciar os tratamentos, ambos os grupos foram submetidos a testes de mobilidade e de funcionalidade para avaliar os membros superiores e inferiores. A table à seguir apresenta os principais resultados comparativos entre os grupos nessa fase inicial do estudo (Tabela 1).

Tabela 1. Características sociodemográficas e clínicas basais dos grupos controle e sEMG-B (experimental).

O desfecho primário escolhido pelos autores foi o incremento da funcionalidade dos membros inferiores e superiores, analisada através da Eletromiografia de Superfície (sEMG). O desfecho secundário descrito pelos autores foi a pontuação no índice Barthel que mede o nível de funcionalidade e de independência funcional dos participantes. Essa escala vai de 0 a 100 e as pontuações maiores indicam maior independência.

Além disso, foram analisados os seguintes desfechos clínicos:

  • Força isométrica: dinamômetro digital de mão que calcula a força de preensão da mão, em Newtons.
  • Escala FuglMeyer para extremidades superiores e inferiores: avaliação do desempenho motor na recuperação do paciente hemiplégico. A escala vai de 0 até 66 pontos para membros superiores e até 34 pontos para membros inferiores e quanto maior a pontuação, maior a capacidade funcional da região
  • Daniels and Worthingham’s Muscle Test (DWMT) e Lovett’s test (LT) scores: pontuação variando de 0–5, indicando a ausência total de contração muscular (pontuação = 0) até a maior contração muscular (pontuação = 5).
  • Kendall Manual Muscle Test (KMMT): variando da ausência de contração muscular (pontuação = 0%) até o nível mais alto de contração (pontuação = 100%)

Intervenção

Ambos os grupos realizaram sessões de reabilitação com 1h de duração, duas vezes por semana, durante três meses. O grupo controle realizou a sessão inteira com um protocolo de Fisioterapia e o grupo experimental teve a sua sessão dividida entre metade do tempo dedicada à Fisioterapia e a outra metade para o Biofeedback muscular (30 minutos). 

Os treinamentos de Biofeedback foram realizados com uma duração de 15 min nos músculos extensores do punho e 15 min do dorsiflexor do tornozelo (tibial anterior). Essas sessões eram formadas por blocos de 5 segundos de relaxamento, seguidos por 15 segundos de ativação. 

O limiar de ativação foi determinado individualmente através da medição da Contração Voluntária Maxima (CVM) calculada com base na média de contrações sustentadas de 3 segundos de duração. A atividade muscular dos sujeitos foi monitorada em uma tela na forma de sinais visuais e auditivos.

Resultados

O principal desfecho analisado nesse estudo foi a atividade elétrica captada nos músculos extensores do punho e do dorsiflexor do pé. A Figura 2 resume os principais resultados da atividade do EMG. 

Figura 2. Boxplots com atividade individual mostrando alterações na atividade EMG média nas extremidades hemiparéticas e normais. A atividade muscular foi expressa como a% da contração isométrica voluntária máxima (% CIVM). Os valores de significância estatística foram determinados por meio da análise ANCOVA. Dados precisos e valores de significância estatística estão disponíveis na Tabela Suplementar S2.

A análise estatística demonstrou que o grupo que realizou o Biofeedback apresentou um aumento significativo da atividade dos músculos extensores do punho hemiparéticos em relação à atividade inicial e ao grupo controle após o treinamento, com o p<0,001 (Figura 2A)

O grupo controle que não apresentou aumento significativo da atividade elétrica em relação à atividade inicial antes do tratamento. 

Em relação os membros inferiores, ambos os grupos apresentaram um aumento significativo da atividade elétrica dos músculos em relação ao início do protocolo (Figura 2C). Porém, o aumento no grupo experimental foi significantemente maior em relação ao grupo controle (p< 0,001). 

Figura 3. Diferenças do efeito do tratamento entre os membros superiores e inferiores nos grupos Controle e sEMG-B. As diferenças foram analisadas por análise ANCOVA.

No grupo experimental, apesar de ambos os grupamentos musculares terem apresentado um crescimento expressivo da atividade em ambos os grupamentos analisados, porém o aumento foi ainda mais expressivo no dorsiflexor do tornozelo, com p< 0,004 (Figura 3A)

Além da avaliação eletrofisiologia dos músculos, os autores também analisaram escalas clínicas relacionadas com o desempenho de atividades e do padrão muscular (Figura 4)

Na análise do Índice Barthel, instrumento que avalia a capacidade de realizar atividades básicas da vida diária, o grupo experimental apresentou um aumento significativo em relação ao grupo que realizou apenas a Fisioterapia. 

 Além disso, após o tratamento, a força do punho e a escala de FuglMeyer para membros inferiores também foram maiores no grupo experimental, quando comparado ao grupo controle.  

Alterações no índice de Barthel para teste de atividade de vida diária e testes de funcionalidade de força muscular após 12 semanas de tratamento. O gráfico mostra as diferenças de tratamento estimadas (DTEs) / razões de probabilidade e ICs de 95%. Os dados são do conjunto de análise completo (participantes dos grupos de controle e sEMG-B). Os dados iniciais são a média ± dp. Melhoria / piora referem-se às mudanças estatisticamente significativas da linha de base com intervenção sEMG-B em relação ao grupo de controle.

O grupo experimental também apresentou um melhor desempenho nas pontuações do FM, Daniels e Worthingham’s Muscle Test (DWMT), Kendall Manual Muscle Test (KMMT) e Lovett’s Test (LT); apesar da significância estatística ser observada apenas nos escores de FuglMeyer para membros inferiores.

Discussão

O estudo escolhido para essa resenha teve o objetivo da avaliar a efetividade da técnica de Biofeedback em conjunto com as terapias tradicionais. O foco dos autores foi avaliar se o grupo que realizou o Biofeedback teve respostas clínicas e fisiológicas superiores ao grupo que realizou apenas a Fisioterapia tradicional. 

Os autores afirmaram no estudo que o Biofeedback é um recurso adequado para promover o aumento da força e da funcionalidade da mão e do pé de pessoas idosas que sofreram sequelas motoras após o AVC. 

Os autores também ressaltaram que a tecnologia Biofeedback apresentou uma grande evolução nos últimos anos, o que permite que seja utilizado com um baixo custo e praticidade, portanto é um instrumento que facilmente pode ser incluídos nos programas de treinamento. O estudo também trouxe uma perspectiva de que mesmo os pacientes que sofreram o AVC em idade avançada também possuem boa resposta ao uso da técnica. 

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